Jak podwyższony wskaźnik stresu glikemicznego wpływa na ryzyko powikłań po udarze?

Badanie przeprowadzone na ponad 4500 pacjentach z łagodnym udarem niedokrwiennym lub przejściowym atakiem niedokrwiennym wykazało, że wysoki poziom wskaźnika stresu glikemicznego (SHR) jest niezależnym czynnikiem ryzyka powtórnego udaru i innych powikłań naczyniowych. Pacjenci z najwyższym poziomem SHR (≥0,97) mieli o 86% wyższe ryzyko powtórnego udaru, o 74% wyższe ryzyko złożonych zdarzeń naczyniowych oraz o 55% wyższe ryzyko niepełnosprawności w ciągu 90 dni od zdarzenia. To odkrycie może zmienić sposób identyfikacji pacjentów wymagających intensywniejszej opieki medycznej.

Badanie INSPIRES objęło 222 ośrodki medyczne w Chinach i trwało od września 2018 do października 2022 roku. Analizowano związek między wskaźnikiem SHR a występowaniem powtórnego udaru, zdarzeń naczyniowych (udar, zawał serca, zgon z przyczyn naczyniowych), pogorszenia funkcji neurologicznych oraz wczesnego pogorszenia stanu neurologicznego. Pacjenci zostali podzieleni na cztery grupy według poziomu SHR, co pozwoliło na precyzyjne określenie stopnia ryzyka.

Wyniki pokazały wyraźną zależność między poziomem SHR a częstością występowania powikłań. W grupie z najwyższym wskaźnikiem odnotowano 356 przypadków powtórnego udaru (7,88% wszystkich pacjentów), 363 złożone zdarzenia naczyniowe (8,04%) oraz 196 przypadków wczesnego pogorszenia neurologicznego (4,34%). Co istotne, każdy wzrost SHR o 0,1 jednostki wiązał się ze statystycznie istotnym zwiększeniem ryzyka wszystkich analizowanych powikłań.

Analiza krzywych przeżycia wykazała, że częstość występowania niekorzystnych zdarzeń systematycznie rosła wraz ze wzrostem poziomu SHR. Zależność ta miała charakter liniowy, co oznacza, że nawet umiarkowane podwyższenie wskaźnika może zwiększać ryzyko powikłań. Po uwzględnieniu wszystkich potencjalnych czynników zakłócających (wiek, płeć, BMI, ciśnienie krwi, profil lipidowy, historia chorób oraz zastosowane leczenie) związek między wysokim SHR a niekorzystnymi wynikami pozostał statystycznie istotny.

Czym jest wskaźnik stresu glikemicznego i jak się go oblicza?

Wskaźnik stresu glikemicznego (SHR) to parametr laboratoryjny, który odzwierciedla stosunek aktualnego poziomu glukozy we krwi do przewlekłej kontroli glikemii. Oblicza się go według wzoru: SHR = glukoza na czczo (mmol/L) / (1,59 × HbA1c (%) − 2,59). W przeciwieństwie do pojedynczych pomiarów glukozy lub hemoglobiny glikowanej, SHR uwzględnia zarówno ostrą reakcję organizmu na stres, jak i długoterminową kontrolę metaboliczną pacjenta.

W badaniu mediana SHR wynosiła 0,83, a pacjenci zostali podzieleni na cztery grupy: Q1 (SHR <0,73), Q2 (0,73-0,82), Q3 (0,83-0,96) oraz Q4 (≥0,97). Analiza charakterystyki pacjentów w poszczególnych grupach ujawniła istotne różnice. Osoby z najwyższym wskaźnikiem SHR były młodsze, częściej chorowały na cukrzycę, miały wyższe wartości BMI, ciśnienia krwi i triglicerydów. Jednocześnie rzadziej zgłaszały w przeszłości zawał serca czy chorobę wieńcową.

Kluczową zaletą SHR jest jego zdolność do wykrywania względnej hiperglikemii – sytuacji, gdy poziom glukozy jest podwyższony w stosunku do indywidualnego poziomu wyjściowego pacjenta, nawet jeśli nie przekracza standardowych wartości referencyjnych. To właśnie ta względna hiperglikemia, będąca odpowiedzią na ostry stres chorobowy, może mieć szczególnie niekorzystny wpływ na przebieg udaru i proces zdrowienia.

Jakie mechanizmy biologiczne łączą wysoki SHR z powikłaniami neurologicznymi?

Podwyższony wskaźnik stresu glikemicznego wpływa na przebieg udaru poprzez kilka powiązanych ze sobą mechanizmów. Najważniejszym z nich jest nasilony stres oksydacyjny – stan, w którym w organizmie dochodzi do nadmiernej produkcji reaktywnych form tlenu. Te agresywne cząsteczki uszkadzają błony komórkowe, białka i DNA komórek nerwowych, pogłębiając obszar niedokrwienia mózgu.

Równie istotna jest dysfunkcja śródbłonka naczyniowego. Wysoki poziom SHR aktywuje procesy zapalne, prowadząc do zwiększonego uwalniania cytokin prozapalnych, takich jak interleukina-6, interleukina-18, TNF-α oraz białko C-reaktywne. Te mediatory stanu zapalnego uszkadzają wewnętrzną wyściółkę naczyń krwionośnych, zaburzając mikrokrążenie mózgowe i pogarszając zaopatrzenie tkanki nerwowej w tlen i składniki odżywcze.

Szczególnie niebezpieczne jest uszkodzenie bariery krew-mózg. Podwyższony SHR stymuluje aktywność oksydazy NADPH, enzymu odpowiedzialnego za produkcję nadtlenku, co prowadzi do zwiększenia przepuszczalności bariery krew-mózg. Naruszenie integralności tej struktury nie tylko nasila stan zapalny w obrębie tkanki nerwowej, ale także zakłóca procesy naprawcze po przywróceniu przepływu krwi oraz zaburza równowagę metaboliczną mózgu, utrudniając powrót do zdrowia.

Badania wykazały również, że wysoki SHR koreluje z pogłębioną insulinoopornością i zaburzeniami metabolizmu glukozy. Te nieprawidłowości dodatkowo obciążają już uszkodzone komórki nerwowe, zmniejszając ich zdolność do regeneracji. Dysfunkcja mitochondriów prowadzi do niedoboru energii w neuronach, co może przyczynić się do ich nieodwracalnego uszkodzenia i rozszerzenia obszaru martwicy mózgowej.

Które grupy pacjentów są najbardziej narażone na niekorzystne skutki wysokiego SHR?

Analiza podgrup pacjentów ujawniła, że wpływ podwyższonego wskaźnika SHR na ryzyko powikłań jest w dużej mierze uniwersalny i dotyczy większości kategorii klinicznych. Badanie wykazało, że zwiększone ryzyko powtórnego udaru, zdarzeń naczyniowych i udaru niedokrwiennego związane z wysokim SHR (≥0,97) występowało niezależnie od wieku, płci, BMI, typu zdarzenia, lokalizacji naczyniowej, obecności zwężeń naczyniowych oraz historii chorób współistniejących.

Jednak dwie grupy pacjentów okazały się szczególnie wrażliwe na niekorzystne działanie wysokiego SHR. Aktywni palacze tytoniu z podwyższonym wskaźnikiem mieli ponad dwukrotnie wyższe ryzyko niepełnosprawności (współczynnik ryzyka 2,39) oraz wczesnego pogorszenia neurologicznego (współczynnik ryzyka 2,32) w porównaniu z niepalącymi. Ten efekt może wynikać z faktu, że palenie papierosów dodatkowo nasila stres oksydacyjny i stan zapalny w organizmie.

Drugą grupą wysokiego ryzyka byli pacjenci z przebytym wcześniej udarem niedokrwiennym. W tej populacji wysoki SHR wiązał się z prawie dwukrotnie wyższym ryzykiem niepełnosprawności (współczynnik ryzyka 1,97). Wcześniejszy udar może wskazywać na upośledzoną rezerwę naczyniową mózgu oraz utrzymujący się stan prozapalny i zaburzenia metaboliczne, które zwiększają podatność na szkodliwe działanie ostrego stresu metabolicznego.

Co istotne, badanie nie wykazało istotnych różnic w działaniu SHR między osobami z cukrzycą i bez niej. Oznacza to, że podwyższony wskaźnik stresu glikemicznego stanowi czynnik ryzyka niezależnie od obecności cukrzycy. Ten fakt podkreśla znaczenie monitorowania SHR u wszystkich pacjentów po udarze lub TIA, nie tylko u diabetyków.

Co te odkrycia oznaczają dla praktyki medycznej?

Badanie dostarcza mocnych dowodów na to, że wskaźnik stresu glikemicznego jest niezależnym czynnikiem prognostycznym u pacjentów z łagodnym udarem niedokrwiennym lub wysokim ryzykiem TIA wynikającym z miażdżycy naczyń wewnątrzczaszkowych lub pozaczaszkowych. Pacjenci z najwyższym poziomem SHR mają istotnie zwiększone ryzyko powtórnego udaru, złożonych zdarzeń naczyniowych, niepełnosprawności oraz wczesnego pogorszenia neurologicznego w ciągu 90 dni od zdarzenia.

Dla praktyki klinicznej oznacza to, że rutynowe obliczanie SHR u wszystkich pacjentów przyjmowanych z powodu udaru lub TIA może pomóc w identyfikacji osób wymagających bardziej intensywnego monitorowania i profilaktyki wtórnej. Prosty wzór wykorzystujący standardowe badania laboratoryjne sprawia, że implementacja tego wskaźnika jest możliwa w większości ośrodków neurologicznych bez dodatkowych kosztów czy nakładu pracy.

Szczególną uwagę należy poświęcić pacjentom palącym tytoń oraz tym z przebytym wcześniej udarem – grupom, w których wysoki SHR wiąże się z najgorszym rokowaniem. U tych osób może być uzasadnione wdrożenie dodatkowych interwencji, takich jak programy zaprzestania palenia czy intensyfikacja kontroli czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Wyniki te otwierają również nowe perspektywy badawcze dotyczące aktywnej interwencji ukierunkowanej na normalizację SHR.

Pytania i odpowiedzi